Intervenção: Modelo D.I.R.

O modelo D.I.R. (Modelo baseado no Desenvolvimento, nas Diferenças Individuais e na Relação) consiste num modelo de avaliação e intervenção que associa a abordagem Floortime com o envolvimento e participação da família, com diferentes especialidades terapêuticas (terapia ocupacional, terapia da fala) e a articulação e integração nas estruturas educacionais.
Apresenta um quadro conceptual para avaliações compreensivas e programas de intervenção dirigidos às características únicas de crianças com PEA e outros problemas de desenvolvimento, como incapacidades motoras, da linguagem, cognitivas, Síndrome de Down, Síndrome de X Frágil, Síndrome Alcoólico Fetal, PHDA, entre outras.
As estratégias deste modelo visam avaliar e intervir sobre áreas relevantes de funcionalidade, nomeadamente: no desenvolvimento emocional funcional, isto é, capacidade de atenção e regulação, envolvimento, comunicação, resolução de problemas, uso criativo de ideias, pensamento abstracto e lógica; nas diferenças individuais de funcionamento do sistema nervoso central, ou seja, a forma como a criança reage e processa as experiências, e como planeia e organiza as respostas, inclui: modulação sensorial, planeamento motor, processamento auditivo e visuo-motor e nas relações emocionais com os cuidadores, competências para se envolver em interacções afectivas.
Existe um grande número de investigações e de observações clínicas que contribuem para a conceptualização de uma abordagem compreensiva do desenvolvimento de crianças com PEA e outras perturbações de desenvolvimento nas relações interpessoais e na comunicação.

O Modelo de D.I.R. determina como avaliar e intervir tendo em conta:

- Capacidades desenvolvimentais de funcionalidade: a partilha da atenção e a regulação; o envolvimento nas interacções; afecto recíproco e comunicação gestual; jogo pré-simbólico complexo, comunicação social e resolução de problemas, incluindo imitação e atenção conjunta; Uso simbólico e criativo de ideias, incluindo jogo simbólico e uso pragmático da linguagem; uso lógico e abstracto de ideias, incluindo capacidade para expressar sentimentos.

- Diferenças individuais: modulação sensorial (p.e. em que medida a criança é hiper ou hipo-responsiva às sensações), processamento Auditivo e Visuo-espacial; planeamento motor;

- Relacionamentos e padrões de interacção: padrões de interacção com o cuidador, pais e família; padrões educacionais; padrões de interacção com os pares.

A avaliação constitui a fase inicial, mas também, como uma parte de todo o processo de observação e discussão.

A avaliação envolve:

1) Relatórios sobre o nível de desenvolvimento funcional da criança;

2) A análise detalhada da história desenvolvimental;

3) Observações directas da criança a interagir com os pais e com o profissional de saúde, analisando os seis pontos do desenvolvimento funcional, as diferenças individuais de processamento (p.e. planeamento motor, processamento auditivo e visuo-espacial, modulação sensorial), e os padrões de interacção com os pais e outros membros da família.

Apesar das observações e das discussões serem métodos de avaliação fulcrais neste modelo, os testes estruturados podem desempenhar um papel suplementar na avaliação. A avaliação também deve incluir o funcionamento familiar, através da discussão com os pais sobre as relações familiares e as competências da família para apoiar a criança. O processo de avaliação deve criar relações de parceria entre os profissionais e os familiares – esta relação irá também facilitar a transição e a implementação do plano de intervenção. Esta relação de parceria emerge da necessidade de compreensão e de um consenso, pelos familiares e técnicos, acerca do perfil de desenvolvimento funcional da criança.
O plano de intervenção deverá trabalhar com: as capacidades de desenvolvimento funcionais, as diferenças individuais de processamento e as interacções criança-cuidador e funcionamento familiar.
Uma intervenção compreensiva corresponde a um conjunto de interacções e práticas adequadas ao nível desenvolvimental e funcional e às diferenças individuais da criança em contexto familiar e educativo, seguindo os seguintes princípios:

- Seguir a criança e envolver-se em interacções iniciadas pela criança que são baseadas nos seus interesses de natureza emocional (floortime). Isto permite ao cuidador conduzir a criança para os objectivos delineados e, por outro lado, a obstruir de forma agradável alguns comportamentos perseverantes e levá-la a envolver-se na interacção. O objectivo destas interacções espontâneas é o de mobilizar e aumentar a atenção, envolvimento, interacções com propósito, a resolução de problemas e o uso de ideias de forma criativa;

- Interacções semi-estruturadas para resolução de problemas, que tem objectivos específicos de linguagem, cognição e sociais – o adulto cria situações de aprendizagem, levando-a por exemplo a imitar sons ou gestos associando-os a consequências imediatas e levando-a a aplicá-las em situações de vida real para resolver problemas. Por outro lado estas interacções podem orientar a criança para actividades de facilitação do planeamento motor, modulação sensorial e processamento visuo-espacial.

Abordagem Floor time

A abordagem Floor time é um modo de intervenção interactiva não dirigida, que tem como objectivo envolver a criança numa relação afectiva.

Os seus princípios básicos são:

- Seguir a actividade da criança;
- Entrar na sua actividade e apoiar as suas intenções, tendo sempre em conta as diferenças individuais e os estádios do desenvolvimento emocional da criança;
- Através da nossa própria expressão afectiva e das nossas acções, levar a criança a envolver-se e a interagir connosco;
- Abrir e fechar ciclos de comunicação (comunicação recíproca), utilizando estratégias como o «jogo obstrutivo»;
- Alargar a gama de experiências interactivas da criança através do jogo;
- Alargar a gama de competências motoras e de processamento sensorial;
- Adaptar as intervenções às diferenças individuais de processamento auditivo e visuo-
-espacial, planeamento motor e modulação sensorial.
- Tentar mobilizar em simultâneo os seis níveis funcionais de desenvolvimento emocional
(atenção, envolvimento, reciprocidade, comunicação, utilização de sequências de ideias e pensamento lógico emocional) (Greenspan, 1992b; Greenspan & Wieder, 1998).
Em conjunto com as interacções não directivas do Floor time, devem ainda ser usadas interacções semi-estruturadas de resolução de problemas em que a criança é levada a cumprir objectivos específicos de aprendizagem através da criação de desafios dinâmicos que a criança quer resolver.

A abordagem Floor time e o Modelo DIR constituem, no estado actual do conhecimento, a resposta mais adaptada à prática clínica com bebés e crianças pequenas com perturbações da comunicação e da relação. Apesar das dificuldades inerentes à aplicação de um programa de intervenção intensiva com custos elevados para as famílias do ponto de vista material, de disponibilidade e organização, a experiência tem demonstrado, tanto pela clínica como pela adesão das famílias e dos técnicos, que este é um modelo útil e suficientemente eficaz para ser recomendada a sua aplicação e divulgação.

Bibliografia:
Maia, M.S., slides cedidos nas aulas sobre Abordagem Floortime, adaptado de Greenspan & Chaiman, 2009
Análise Psicológica (2003), 1 (XXI): 31-39
Programa clínico para o tratamento das perturbações da relação e da comunicação, baseado no Modelo D.I.R.