Intervenção: Modelo Cognitivo Comportamental

Intervenção cognitivo-comportamental

A nível cognitivo-comportamental, as crianças autistas apresentam características que se assemelham às das crianças normais, mas que se apresentam em diferentes níveis de intensidade. Assim sendo, pode-se afirmar que os desvios comportamentais apresentados por estas crianças autistas estão de acordo com as teorias da aprendizagem a que estão sujeitos os demais comportamentos em geral. Ou seja, através de uma modelação correcta do comportamento é possível obter-se uma melhoria do quadro autista. ( Sampaio, A.)
Para intervir a nível cognitivo-comportamental, o terapeuta baseia-se no Modelo Cognitivo-Comportamental que tem como principal objectivo encorajar a mudança comportamental.
Nesta intervenção, o terapeuta deve estar atento não apenas aos défices que a criança apresenta mas, também, aquilo que ela é capaz de fazer com êxito. O terapeuta deve fazer um levantamento de todos os comportamentos que são emitidos pela criança, passando depois a estudar as situações em que ocorrem, assim como possíveis reforços para manter esses comportamentos. Para isso, deve seguir uma série de passos que se encontram descritos em baixo, tendo em conta que não se deve esquecer que estas técnicas são formuladas para um quadro autista geral, sendo importante adaptá-las a cada caso específico de acordo com a topografia de cada comportamento a ser modificado. (Sampaio, A.)

Técnicas de intervenção a nível cognitivo-comportamental

ABA (Applied Behavior Analysis)

Este método ensina comportamentos sociais, motores e de comunicação assim como a capacidade de raciocínio. (Harris, S.L.P., and L.P. Delmolino). O tratamento através da ABA é muito útil para ensinar comportamentos a crianças com autismo que, de outra maneira, podem não conseguir adquirir certos comportamentos como as outras crianças o fazem. Este método pode ser utilizado pelos pais, professores ou analistas de comportamento certificados.

A ABA usa a observação do comportamento e a reforço positivo para ensinar cada passo do comportamento. (Simpson, R.L.) O comportamento de uma criança é reforçado com uma recompensa quando esta desempenha cada passo do comportamento correctamente. É prestada bastante atenção aos comportamentos indesejáveis e àqueles que interferem com a aprendizagem de competências sociais. O objectivo é determinar o que é que leva a criança a produzir determinado comportamento errado e o modo como esse comportamento é reforçado. A ideia é eliminar do ambiente da criança, a causa que leva a criança a iniciar esse comportamento, sendo atribuídos novos reforços de modo a ensinar à criança um comportamento correcto em resposta da causa que a levava a um comportamento incorrecto. (Jensen, V.K., and L.V. Sinclair)
Este tratamento pode incluir diversas técnicas de aprendizagem: Discrete Trial Training (DTT), Incidental Teaching, Pivotal Response Training (PRT), Fluency Building e Verbal Behavior (VB).

Na DTT, a pessoa que está a aplicar a ABA dá uma instrução simples à criança, como por exemplo, “Pega na caneta”. Se a criança responder correctamente, reforça-se o comportamento dizendo, por exemplo, “Bom trabalho! Mereces um rebuçado.”. Se a criança não responder correctamente, o terapeuta dá-lhe uma pequena pista (colocar a mão da criança sobre a caneta, por exemplo). Com isto, espera-se que a criança aprenda a generalizar a resposta correcta. (Schreibman L.)

Incidental Teaching usa a mesma ideia que a DTT mas com um objectivo diferente. Neste caso, o objectivo é ensinar comportamentos e conceitos com os quais a criança lida no seu dia-a-dia e não apenas que se foque num comportamento específico. (Harris, S.L.P., and L.P. Delmolino)

A PRT usa a técnica da ABA para atingir capacidades importantes que vão influênciar vários comportamentos. Deste modo, as crianças melhorarem numa dessas capacidades cruciais, notar-se-á um melhoramento numa grande variedade de comportamentos que não foram especificamente treinados. A ideia é ajudar a criança a generalizar os comportamentos a partir de uma definição. (Schreibman L.; Koegel, R.L. et al.)

Na Fluency Building, o terapeuta ajuda a criança a construir um comportamento complexo, ensinando-lhe cada elemento do comportamento até que se torne automático. Usa características da ABA como a observação do comportamento, reforço e pistas. (Binder, C.)

Por último, na VB, o terapeuta analisa as capacidades de comunicação da criança e ensina-a, através de reforços, linguagem mais complexa.

Modelo Teacch

Como resultado da preocupação em dar resposta a crianças com PEA (perturbação do espectro autista) surgiu, nos anos 60, na Universidade da Carolina do Norte - E.U.A, o modelo TEACCH. O TEACCH foi desenvolvido por Eric Chopler e Gary Mesibov visando a sua aplicação em crianças autistas. Este modelo apela a uma intervenção específica, caracterizada por uma adequação e estruturação do ambiente, no sentido de reduzir os comportamentos disruptivos e, deste modo, potencializar aprendizagens. O TEACCH é um modelo de intervenção que através de uma “estrutura externa”, organização de espaços, materiais e actividades, permite criar “estratégias” e, mais tarde, automatizá-las de modo a funcionarem fora da sala de aula em ambientes menos estruturados.

A organização do ambiente é a chave do sucesso deste modelo uma vez que as crianças com autismo não têm uma estrutura interna bem definida e, como tal, para funcionarem precisam que alguém lhes forneça esta construção. Será através de um espaço organizado, com actividades adequadas e com rotinas estabelecidas que essa estrutura coerente e consistente lhes poderá ser garantida. O método de funcionamento deste modelo, garante uma sistematização do ambiente, uma previsibilidade do meio e, consequentemente, uma diminuição dos problemas comportamentais. Esta disposição é fundamentalmente garantida por estruturas visuais, uma vez que recorre muito à imagem e ao estimulo visual. Neste modelo, a participação dos pais no processo de planeamento e execução das tarefas é fundamental.

O modelo TEACCH não é uma abordagem única, é um programa que tenta responder às necessidades do autista usando as melhores abordagens e métodos disponíveis. Os serviços oferecem desde o diagnóstico e aconselhamento precoce de pais e profissionais até Centros Comunitários para adultos com todas as Etapas Intermediárias: Avaliação Psicológica, Salas de Aulas e Programas para Professores.
Uma sala de Modelo TEACCH está organizada de modo a aumentar o trabalho independente da criança, e deve encontrar-se no interior de uma escola de ensino regular promovendo desta forma a integração destas crianças e não deve possuir um número superior a seis crianças. O tempo da criança deve ser dividido entre a sala de ensino estruturado e a sala de ensino regular.

Importância do Modelo Teacch na U. E. E. (Unidade de Ensino Estruturado)

O modelo Teacch assume muita importância pois:

· Respeita e adequa-se às características de cada criança
· Centra-se nas áreas fortes encontradas no autismo
· É adaptado à funcionalidade e necessidades de cada criança
· Envolve a família e todos os que intervêm no processo educativo
· Diminui as dificuldades ao nível da linguagem receptiva
· Aumenta as possibilidades de comunicação
· Permite diversidade de contextos

Para além disso através do ensino estruturado é possível:

· Fornecer uma informação clara e objectiva das rotinas;
· Manter um ambiente calmo e previsível;
· Atender à sensibilidade do aluno aos estímulos sensoriais;
· Propor tarefas diárias que o aluno é capaz de realizar;
· Promover a autonomia.

A criação de situações de ensino/aprendizagem estruturadas minimiza as dificuldades de organização e sequencialização, proporcionando segurança, confiança e ajudando a criança/jovem com PEA a capitalizar as suas forças.

Caracterização da Unidade de Ensino Estruturado

Considera-se necessário criar uma Unidade de Ensino Estruturado sempre que existam alunos com PEA que necessitem de respostas educativas diferenciadas. Na organização da sala tem de existir a preocupação de se criarem espaços com significado, cada área corresponde a actividades específicas determinadas pelo material existente na sala. O modelo TEACCH compreende quatro componentes principais:
· Estruturação física
· Informação visual
· Plano de trabalho
· Pistas facilitadoras do desempenho


Estruturação física

A estrutura física consiste na forma de organizar e apresentar o espaço ou ambiente de ensino/aprendizagem. Este, deve ser estruturado de forma visualmente clara, com fronteiras e áreas bem definidas, permitindo que o aluno obtenha informação e se organize o mais autonomamente possível, sendo essencial para garantir a estabilidade e fomentar as aprendizagens. A delimitação clara das diferentes áreas ajuda o aluno com PEA a entender melhor o seu meio e a relação entre os acontecimentos, permitindo-lhe compreender mais facilmente o que se espera que realize em cada um dos espaços. O espaço existente e as necessidades dos alunos estão na base da estruturação do espaço e na criação das que se considerem necessárias.

São sete as áreas de aprendizagem que compõem a UEE:
· Privilegia o desenvolvimento de novas aprendizagens e a sua consolidação
· Desenvolve a atenção e concentração
· Facilita a interacção e a focalização do olhar

Área de aprender:





Figura 1: área de aprender

Área de trabalhar:

É uma área de trabalho individual e autónomo. O gabinete de trabalho permite:
· Reduzir estímulos distractores;
· Focalizar a atenção nos aspectos importantes da tarefa;
· Indicar à criança as actividades a realizar e a sua sequência, as tarefas propostas estão organizadas em caixas individuais.
Esta área pretende que o aluno realize de forma autónoma as actividades já aprendidas. Cada aluno deve ter a sua área de trabalhar. Existe um plano de trabalho que transmite ao aluno informação visual sobre o que fazer e qual a sequência, com base em rotinas funcionais (direita/esquerda, cima/baixo), o aluno desenvolve a noção concretizada de princípio, meio e fim (começar, fazer e acabar), tornando-se capaz de realizar uma tarefa ou sequência de tarefas.


Área de brincar ou lazer :

Esta área é um local destinado a:
· Aprender a relaxar;
· Fazer curtos momentos de espera;
· Permitir as esteriotipias;
· Aprender a brincar (com a presença do adulto);
· Trabalhar o jogo simbólico.
· Promover a escolha de brincadeiras e o desenvolvimento de actividades com os pares;
· Possibilitar a imitação de actividades da vida diária;

Nesta área deverá existir material que ajude a descontrair como tapetes, almofadas, sofás, brinquedos variados, música e outros materiais que se entendam adequados. É o local privilegiado para a “inclusão inversa”, onde os pares da escola desenvolvem actividades criativas e estimulantes que podem servir de modelo.

Figura 2: - área de brincar

Área do computador:

Pode ser utilizada de forma autónoma, com ajuda, ou em parceria, aprendendo a esperar, a dar a vez e a executar uma actividade partilhada. Esta área facilita a atenção e a concentração, ajuda a consolidar aprendizagens e a minimizar dificuldades na escrita.
As tecnologias de informação e comunicação podem ser usadas para ultrapassar dificuldades de reprodução gráfica, generalização de aprendizagens, de atenção e motivação ajudando ainda na melhoria de outras competências como a coordenação óculo-manual, o entendimento de conceitos, a manifestação de conhecimentos e a utilização de alguns meios aumentativos e/ou alternativos da comunicação.



Área de reunião :

Esta área é destinada a desenvolver actividades que promovem a comunicação e a interacção social. Nesta área pretende-se o desenvolvimento de competências ao nível das noções espaciotemporais, autonomia e compreensão de ordens verbais. A Reunião pode realizar-se em vários momentos do dia.

Alguns exemplos de situações a trabalhar nesta área são:
· Explorar o tempo, calendário, mapas de presenças;
· Explorar objectos, imagens, sons, fantoches;
· Aprender e cantar canções;
· Ouvir histórias;
· Aprender a escolher;
· Imitar batimentos, gestos, acções;
· Aprender a estar sentado;
· Organizar/relatar experiências vividas;
· Planificar e introduzir novos temas;
· Generalizar aprendizagens em conjunto.


Área de transição:

Diz respeito ao espaço onde estão os horários individuais que irão orientar as actividades diárias de cada aluno. As pistas visuais informam sobre onde, quando e o que fazer durante o dia ou parte do dia. É possível planificar de forma previsível as mudanças que ocorrem ao longo do dia, desta forma ajudando o aluno a superar a resistência à mudança ou as alterações de rotina, mesmo em situações que possam parecer pouco significativas. Ao dar ao aluno a noção de sequência temporal está-se a facilitar a compreensão de ordens verbais ajudando a diminuir os problemas de comportamento e desenvolvendo a autonomia.

Figura3: - área de transição

Informação visual

Diz respeito à informação visual da própria sala e à informação visual do próprio aluno. Na sala devem estar bem identificadas as áreas de trabalho para que a criança consiga perceber qual o local onde vai realizar as actividades. Para o aluno devem ser delineados horários visuais e claros para auxiliarem a criança.

Horário individual:

Um horário organiza o tempo da criança dando também um suporte para a comunicação e para a interiorização de conceitos. Dá ao aluno uma noção de sequência indicando-lhe o que irá fazer ao longo do dia ajudando assim na antecipação e previsão. Como resultado, consegue-se compensar a dificuldade que manifesta em sequenciar e em se manter organizado, diminuindo a ansiedade e os comportamentos disruptivos, aumentando a flexibilidade e a capacidade de aceitação da alteração à rotina. O horário é realizado em função de cada aluno e pode ser adaptado a vários níveis de funcionalidade podendo ser organizados com o recurso a:

· Objectos reais
· Partes de objectos reais
· Miniaturas
· Fotografias
· Imagens desenhadas
· Pictogramas
· Palavras escritas

Cartão de transição:

O cartão de transição informa o aluno que se deve dirigir à área de transição para saber o que vai fazer a seguir. Pode ser um objecto, o cartão do nome, símbolo do horário ou outra pista visual adequada ao nível de funcionalidade do aluno. Encontra-se no final do plano de trabalho ou é entregue pelo adulto.


Plano de trabalho

Indica ao aluno quais as tarefas que irá realizar e em que área decorrem. Deve ser adaptado ao nível funcional de cada aluno e apresentado de cima para baixo ou da esquerda para a direita consistindo numa rotina que permite adquirir a noção de princípio meio e fim. O plano de trabalho indica a visualização das tarefas a realizar: o que fazer; quando fazer; quando acabar. Esta pista visual é essencial para o aluno aprender a trabalhar sem ajuda e adquirir autonomia.


Pistas facilitadoras do desempenho

São pistas que têm como função ensinar as crianças autistas a olharem e perceberem instruções. Devem estar adaptadas ao nível de desenvolvimento da criança e adequadas aos objectivos estabelecidos para a mesma. Os professores devem ter em atenção a idade do aluno, as suas capacidades e as necessidades de cada criança. As aprendizagens devem ser feitas por etapas, nunca introduzindo uma nova actividade sem que a anterior tenha sido terminada. Nas actividades de vida diária devem ser também introduzidas tarefas por etapas e de acordo com as características de cada criança. Quando uma criança atinge uma maior autonomia, poderá obter mais referências temporais usando um plano do dia ou um sumário que pode ser colocado no quadro da sala de aula. Para além disso a criança passa a conseguir estar na sala como os outros colegas sendo apenas praticadas algumas alterações/modificações no espaço físico ou em desempenhos do professor. Os comportamentos disruptivos devem, até certo ponto, ser permitidos no entanto se a criança não conseguir perceber qual o limite para este comportamento pode usar-se tabelas de registo ou fornecer à criança informação visual relativamente aos comportamentos adequados que deve seguir.
Concluindo, podemos afirmar que de uma forma geral, o que este modelo proporciona é, através de um ambiente bem estruturado e organizado, a garantia de padrões de referência, padrões esses que são tão importantes para uma crianças autista, como para uma criança com dificuldades cognitivas e/ou comportamentais.

PECS

As crianças autistas têm dificuldades consideráveis no uso da linguagem expressiva sendo que desta forma o recurso a intervenções intensas e altamente estruturadas será benéfico. Outra das principais dificuldades no autista diz respeito ao relacionamento inter-pessoal que também é uma dimensão fortemente marcada pela linguagem. A linguagem por sinais, imagens e outros símbolos visuais tem-se revelado um sistema relativamente lento de aprendizagem uma vez que a linguagem por sinais requer a imitação e os sistemas de linguagem implicam a sinalização, processos que podem ser confusos e exigem uma enorme atenção por parte do autista.

O sistema de intercâmbio de imagens - PECS (Picture Exchange Communication System) foi desenvolvido devido às dificuldades sentidas ao longo dos anos com outros programas de comunicação. O PECS tem a preocupação de ir ao encontro daquilo que atrai as crianças como alimentos, bebidas, livros, etc. Depois de se conhecerem as preferências da criança são feitas imagens desses objectos que, então, são-lhe apresentadas e oferecidas. Lentamente é retirada a ajuda física para agarrar a imagem, constatando-se que a criança começa a desenvolver a iniciativa de principiar a interacção, pegando na imagem e entregando-a como forma de comunicar. Progressivamente, o grau de dificuldade vai sendo aumentado ao ponto deste sistema ensinar a criança a criar enunciados simples a partir de várias imagens de uma sequência de frases. O PECS proporciona ainda, às crianças mais novas, aprender a importância de ter outra pessoa que as auxilie e que possam aprender a confiar no outro.

Permissas básicas do PECS

As crianças que usam o PECS são ensinadas a aproximar-se, escolherem a imagem do objecto desejado e oferecerem-na ao seu interlocutor, para que este lhes forneça o objecto. Desta forma, a criança estará a iniciar um acto comunicativo para obter um resultado concreto no contexto social. Inicialmente deve ser disponibilizado um sistema de símbolos que podem ser desenhos lineares em preto e branco, desenhos lineares a cores, fotos comerciais e fotografias pessoais. Estas imagens devem estar facilmente disponíveis, podendo recorrer-se ao velcro para colar uniformemente imagens na superfície de suporte. É também importante que se possua um lugar no quarto ou na casa onde as imagens estejam disponíveis para a criança, tendo sempre em conta que em todo o processo de treino a criança autista não deverá nunca escutar as palavras “não” ou “não tenho isso”.
Este processo terapêutico é constituído por 6 etapas sequenciais que se interligam:

Fase 1: intercâmbio físico - requer a presença de 2 terapeutas que devem evitar os incentivos verbais, respondendo como se a criança tivesse falado e organizando pelo menos 30 oportunidades diárias. Esta fase inclui um intercâmbio completamente assistido, o reforço gradual, a redução da pista da “mão aberta” e os inevitáveis problemas ao iniciar (irritação, falta de atenção, etc.)

Fase 2: desenvolvendo a espontaneidade - inclui passos iniciais como permitir pequenas brincadeiras de 10 a 15 segundos com o objecto desejado ou que coma parte do alimento. Deve-se aumentar a distância entre a criança e o terapeuta e posteriormente a distância entre a criança e a fotografia.

Fase 3: discriminação de fotografias - apresentar inicialmente um objecto altamente desejável e um que a criança não prefira, fornecendo o reforço desejado e tecendo elogios perante a opção correcta (continuar até que se obtenham 8 a 10 resultados com sucesso), devendo ir-se acrescentando imagens e manipulando o valor do reforço das “não preferidas”, para que a criança aprenda a fazer escolhas. Nesta fase é essencial que se permutem as imagens no quadro de aprendizagem para que não haja habituação, podendo ser acrescentado o título “não desejado” em algum lugar entre as demais imagens.

Fase 4: estrutura da oração - nesta fase a criança já solicita artigos presentes e não presentes usando uma frase constituída por várias palavras que observa num livro. A criança coloca a imagem de “eu quero” numa tira de velcro, depois coloca uma imagem do que deseja na fita e entrega toda a tira de velcro ao seu interlocutor. É igualmente importante que se criem oportunidades para que a criança solicite objectos que não estão à vista.


Fase 5: resposta a “o que queres?”- a criança autista poderá espontaneamente solicitar uma variedade de objectos e responder a esta questão. Inicialmente a questão é acompanhada pela presença visual da frase "eu quero" no quadro de comunicação, para que posteriormente se vá aumentando o intervalo de atraso.

Fase 6: Resposta e comentário espontâneo - a criança responde de modo apropriado a questões como “o que queres?”, “o que vês?”, “o que tens?” e a outras perguntas semelhantes quando estas são feitas de maneira aleatória.

Desta forma pode afirmar-se que o PECS é um método bem estruturado e de fácil aplicação que não requer materiais complexos nem implica qualquer sofrimento para a criança autista. Pode ser usado em vários contextos e idade, podendo ser aplicado pelos próprios pais desde que possuam os conhecimentos necessários.

Treino de Competências Sociais (Nobre, M.)

Com base no Modelo Cognitivo-Comportamental, esta técnica é utilizada, tanto para avaliação como para a intervenção, o Treino de Competências Sociais. Este treino faz-se através de técnicas específicas que permitem a aquisição de competências e comportamentos adequados. Essas técnicas são:

· Role-Play: Nesta técnica, pede-se à criança para representar diferentes papéis sociais, assumindo um comportamento numa situação do dia-a-dia. Quando se utiliza este técnica como instrumento de avaliação, o terapeuta não interfere. Quando a técnica é utilizada como instrumento de intervenção, o terapeuta intervém mostrando (ensinando) maneiras correctas de agir perante as situações representadas;

· Role-Reversal: quando se utiliza a técnica Role-Play pede-se ao utente que experimente o outro lado do papel social;

· Modelagem: verifica-se quando o terapeuta ou outro elemento do grupo assume uma forma possível de se comportar;

· “Shaping”: sempre que é alcançado um objectivo é dado uma recompensa à criança, utilizando-se esta técnica por etapas.

· “Prompting”: exige uma participação activa do terapeuta na fase da intervenção, servindo para arranjar novas estratégias a actuar;

· “Brainstorming”: utilizada no início, ao trabalhar pela primeira vez com a criança, faz-se um registo dos comportamentos sem feedback por parte do terapeuta e sem julgamento de ideias.

Bibliografia:
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· Pyramid educational consultants, What is PECS?. Acedido em 11 de Janeiro de 2009 em: http://www.pecs.com/WhatsPECS.htm
· Sampaio, A. “Transtorno Autista e a abordagem cognitivo-comportamental: possibilidade de auxílio psicológico”. Acedido a 05 de Janeiro de 2008 pelas 14h00min. em:
· Schreibman L. "Intensive behavioral/psychoeducational treatments for autism: research needs and future directions." J Autism Dev Disord. 2000.
· Simpson, R.L. "ABA and Students with Autism Spectrum Disorders: Issues and Considerations for Effective Practice." Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 2001
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